Diandra Díaz fue sometida a una cesárea para el nacimiento de su niña. Es una empleada privada que cotiza en el Seguro Familiar de Salud. Recibió las atenciones correspondientes y pagó fielmente la cuenta en la clínica donde fue atendida. El seguro le cubrió 80% de los costos y tuvo que pagar una diferencia de RD$10,589.
Entre los pagos realizados están los honorarios médicos, que incluyen al cirujano obstetra, el anestesiólogo y el pediatra. Pero ahora Diandra tiene dificultades para declarar a su niña, debido a que no ha completado el “pago por la izquierda” que debe hacerle al médico actuante y su equipo por RD$6,000.
“El médico se niega a darme el certificado para declarar a mi niña hasta que le pague en efectivo, sin recibo ni nada, un adicional de cuatro partidas de RD$1,500 cada una para él, para el anestesiólogo, para el pediatra y para el ayudante”, expresó Díaz con expresión de lamento e impotencia.
La práctica es común entre médicos especialistas. Se quejan de que el seguro no les aporta suficiente por las intervenciones que realizan y le cobran a los pacientes una partida adicional en efectivo, sin factura y mucho menos número de comprobante fiscal. Lo mismo ocurre en las consultas. Usted va a donde el especialista y la joven secretaria, luego de recibir y procesar su carnet del seguro familiar de salud y hasta del plan complementario, le dice: “Tiene que pagar una diferencia”, que generalmente oscila entre RD$500 y RD$1,500. Siempre en efectivo. Lo toma o lo deja.
Es la forma en que funciona el Seguro Familiar de Salud, un sistema que tiene definidos todos los procedimientos para que el asegurado, tanto el titular como sus dependientes, sólo tengan que pagar la diferencia entre su cobertura y los costos adicionales con tarifas específicas. Sin embargo, tanto las clínicas privadas como los médicos especialistas organizados en el Colegio Médico Dominicano y sus respectivas sociedades, mantienen cobros adicionales y discrecionales difíciles de controlar.
Aunque el cobro de dinero adicional es una irregularidad no necesariamente ilegal, sí lo es la extorsión de negarse a entregar documentos tan importantes como el requisito para declarar un nacimiento, por el hecho de que no se haya pagado un aporte adicional exigido por un médico y una clínica privada. Aunque existe la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA) para orientar y proteger a los pacientes que se sientan afectados por alguna irregularidad o injusticia en los servicios médicos, la realidad es que las quejas prosperan poco, pues los mecanismos de control y comprobación, así como los de sanción son escasos. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) sólo se ocupa de la parte financiera del sistema, los costos y mecanismos que sean funcionales para las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), así como sus acuerdos por costos de servicios con médicos, centros de atención y laboratorios.
En tanto que el Ministerio de Salud Pública, entidad que tiene a su cargo las mayores tareas de descentralización y puesta en marcha de asuntos tan vitales como los centros de atención primaria, las variaciones de catálogos de medicamentos a ser utilizados en los procedimientos para incluirlos en la canasta del SFS y la calidad de los servicios que se ofrecen, se ha quedado resagado y concentrado en otros aspectos del sector.
Hasta noviembre del año pasado el Seguro Familiar de Salud tenía un total de 4 millones 996 mil 887 afiliados, de los cuales 2 millones 675 mil 291 son del régimen contributivo, es decir, de empleados formales que cotizan cada mes poco más del 3% de sus salarios, mientras sus patronos aportan alrededor del 7%.
El resto de los afiliados son del régimen subsidiado, que son las personas desempleadas de bajos ingresos, que no cotizan y su cobertura es costeada por el Estado, a través del Seguro Nacional de Salud (Senasa).
De los 2.6 millones de afiliados al SFS por el régimen contributivo, 1 millón 237 mil 619 son titulares cotizantes, mientras que el resto son familiares dependientes directos (cónyuge e hijos menores de 18 años o de 21 años si son estudiantes). El negocio de la salud mueve miles de millones. A septiembre de 2012, sólo de cuentas por pagar de las ARS a las prestadoras de servicios de salud, habían acumulados RD$7,476.7 millones. Los médicos se quejan de los atrasos de las ARS para pagarles sus servicios, una de las razones por las que cobran dinero adicional.
Un sector profesional de mucha evasión
Uno de los sectores profesionales donde más difícil se hace el cobro de impuestos sobre la renta es en el de los médicos. Esto así por dos razones fundamentales: primero, hay una especie de interpretación errada sobre la exención del ITBIS para los servicios de salud, pues se puede interpretar que la exención es generalizada. La segunda razón es precisamente el hecho de que la mayoría de cobros que hacen los galenos adicionales a la tarifa del seguro son en efectivo y no existen registros de los ingresos reales que perciben.
El director de Impuestos Internos, Guarocuya Félix, ha expresado su intención de establecer mecanismos más efectivos de cobro de impuestos a los profesionales independientes del sector salud, y reconoce que se trata de uno de los más difíciles para determinar cuánto perciben exactamente.
