La mujer sale del consultorio preocupada con el diagnóstico y los pocos pesos que tiene en sus bolsillos. Se dirige a la farmacia más cercana y al presentar la receta con el listado de fármacos prescritos por su médico, la dependiente le informa que el doctor X no está afiliado a la red de prestadores de su Administradora de Riesgos de Salud (ARS), y que por tanto, no tiene cobertura.
Esta situación se repite con frecuencia entre los afiliados del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud que se encuentran desprotegidos, en medio de un conflicto entre los prestadores de servicios de salud y las empresas aseguradoras, que con excepción de la ARS estatal, le niegan la cobertura, no sólo de los medicamentos, sino también de los análisis de laboratorio y estudios diagnósticos, en caso de que el médico que los recete no esté contratado por su ARS.
Para el presidente ejecutivo de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS), José Manuel Vargas, esta decisión está amparada en los artículos 148, 152 y 156 de la ley 87-01, de Seguridad Social, que ordena la creación de una Red de Prestadores de Servicios de Salud, basada en el domicilio y el lugar de trabajo de los afiliados y sus familiares dependientes.
Según el representante del conglomerado de seis empresas, si el profesional de la medicina no ha firmado ningún contrato con alguno de sus asociados, en donde se comprometa a brindar unos servicios en determinados términos, ellos no pueden autorizar el procedimiento.
Pero lo más importante, según el presidente de ADARS, es su obligación de preservar los recursos limitados que genera el sistema para atender necesidades ilimitadas de salud de la población, que van desde consultas ambulatorias, medicamentos, internamientos, hasta estudios diagnósticos y procedimientos.
Prescriben más de lo necesario
“Si no hacemos un uso efectivo de esos recursos no alcanzarían. De hecho, esa es la razón por la cual los médicos que no están en la Red nosotros no lo podemos autorizar a prescribir. Porque además, si el médico comete alguna situación fuera de lo normal, como muchas veces, que prescriben más estudios y más medicamentos que los que requiere el paciente, entonces nosotros no podemos hacer nada, porque lo más que hacemos es que cuando un médico actúa de manera incorrecta, es que lo excluimos de nuestra red. Esas son las razones”, explica a elCaribe.
En ese sentido, insiste en que actuar de otra forma podría provocar la quiebra del sistema, y ellos serían objeto de sanciones. “Es una situación y una carga que nosotros no queremos, ni vamos a asumir”, asegura.
José Manuel Vargas, argumenta que si permiten que “personas que no son las más idóneas prescriban medicamentos que no son los correctos, o prescriban estudios de laboratorio que no son muchas veces…que usted necesita diez y le prescriben 80, nosotros estaríamos dando al traste con el sistema”.
Sisalril: reglamento debe revisarse
Según la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), la disposición de que el Prestador de Servicios de Salud que indique una receta médica debe formar parte de la Red de Prestadores de la ARS a la que pertenece el afiliado, está contenida en el Reglamento para la Prescripción y Dispensación de Medicamentos, aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en su Resolución Número 266-02, de mayo de 2011.
El acápite 16 del artículo 3 sobre la Receta Médica Ordinaria del SDSS, define receta como el documento utilizado por los médicos, odontólogos, y por las farmacias, debidamente facultados autorizados por la ARS/ARL, para la prescripción y dispensación de medicamentos ambulatorios en el SDSS.
No obstante, el superintendente Pedro Luis Castellanos reconoce que en los últimos meses los pacientes afiliados al sistema han encontrado una creciente dificultad para acceder a los medicamentos prescritos por profesionales médicos no contratados por las ARS, situación que ameritaría que dicho reglamento sea revisado, a fin de que los afiliados no se vean perjudicados en el acceso a los medios necesarios para reponer su salud.
CMD y DIDA creen que exequatur es suficiente para ejercer la medicina
Esta situación, conjuntamente con otras demandas, han llevado al Colegio Médico Dominicano (CMD), junto a las sociedades médicas especializadas y la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados (Andeclip) a iniciar un proceso de lucha en contra de las ARS, que abarca desde manifestaciones en las calles, hasta la amenaza de paralización de las consultas en las clínicas privadas.
Según el vicepresidente del CMD, Wilson Roa, todo esto sucede por el contubernio de las autoridades con las ARS. “Lo que pasa es que mandaron la salud al mercado, y como mandaron la salud al mercado, a la ley de la oferta y la demanda, esta regula el derecho a la salud”, argumenta.
Para el también aspirante a presidir el gremio médico en las elecciones de noviembre próximo, estas limitantes en el ejercicio de la medicina no deberían existir, pues la Ley 111, de Exequatur, faculta al presidente de la República a certificar mediante un número a los profesionales que ejercerán la profesión, tras cumplir con una serie de requisitos establecidos; además de la ley 68-03 de Colegiación Médica y la ley 42-01 que establece el marco general de la ley de salud, los cuales bastan para ejercer la carrera en el país.
En términos parecidos se expresa Nélsida Marmolejos, titular de la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA), quien considera que el país atraviesa por una etapa regresiva que ha limitado la validez del exequatur del médico y con ello, las autorizaciones para analíticas, además de negaciones reiteradas de coberturas a procedimientos establecidos en los catálogos de prestaciones, tanto de salud como de medicamentos.
41% quejas son al SFS
La directora de la entidad, en donde solamente en el periodo 2002-2015 se presentaron 126,273 quejas y reclamaciones, de las cuales el 41% tiene que ver con problemas con la cobertura del Seguro Familiar de Salud, cree que la modificación de la ley propuesta por el Gobierno podría corregir esta y otras distorsiones creadas en el sistema, según dice, por intereses económicos en desmedro de los afiliados.
“Cuando yo indico un medicamento o cualquier estudio, no estando yo inscrito en un seguro privado cualquiera, ellos cogen esas tres leyes y las meten en el zafacón”, se queja Wilson Roa, quien responsabiliza al superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Pedro Luis Castellanos, de “hacer poco o nada” en ese sentido, lo que les hace pensar que está confabulado con las instituciones financieras propietarias de las ARS del país.
Por su lado, el presidente de la ADARS recomienda a los pacientes a acudir a los médicos que estén registrados en la red de prestadores de su ARS, la que asegura, cuenta con todos los médicos especialistas necesarios para tratar sus dolencias.
Decreto de Prescripción de Medicamentos
Según el Decreto de Prescripción de Medicamentos emitido por el presidente Danilo Medina el 7 de diciembre del 2012 el médico puede prescribir libremente los medicamentos autorizados o no en el Plan Básico de Salud. Sin embargo, el Seguro sólo cubrirá aquellos que estén dentro del Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales. En su artículo 7 establece que la receta deberá estar timbrada y contener la fecha de emisión; nombres y apellidos completos del paciente; nombre, concentración, forma farmacéutica, vía de administración y posología del medicamento, así como las unidades por toma día, duración de tratamiento y la firma del médico u odontólogo tratante. Sobre el prescriptor, sólo se requiere sus nombres y apellidos; exequátur, firma y sello.
Quiebra
El presidente de ADARS advierte que si no se hace un uso efectivo de los recursos de la Seguridad Social el sistema podría ir a la quiebra.
Regresión
La directora de la DIDA, Nélsida Marmolejos, considera que estamos en una etapa regresiva al limitarse la validez del exequatur del médico para prescribir.
