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En medicina oncológica, cuando el caso lo permite, los especialistas en la actualidad tienden a optar por tratamientos menos agresivos para el paciente, sin que esto modifique el resultado final.
Es lo que desde hace un tiempo se conoce como “tratamientos personalizados” o “terapias dirigidas” en referencia a lo individual del abordaje en cada paciente.
Y en relación con el cáncer de mama, el tumor más frecuente en Argentina, con más de 22 mil nuevas detecciones anuales, las últimas investigaciones internacionales brindan evidencias que permiten detectar pacientes que podrían verse beneficiadas con un desescalamiento de los tratamientos. Es decir, esquemas que tengan una menor carga sin afectar su potencial resultado.
Esta tendencia fue uno de los ejes centrales que se abordaron en el Simposio Multidisciplinario sobre Cáncer de Mama, que se realizó recientemente en Buenos Aires, y del que participaron más de 500 especialistas. Organizado por la Sociedad Argentina de Mastología (SAM) y la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), en el encuentro se expusieron y debatieron las principales investigaciones presentadas en diciembre en el San Antonio Breast Cancer Symposium, que se llevó a cabo en la ciudad de San Antonio, Texas (Estados Unidos).
¿En qué casos los especialistas evalúan desescalar el tratamiento?
La posibilidad de desescalar los tratamientos convencionales está prevista principalmente para pacientes que presentan axila clínicamente negativa. Hasta ahora era necesario conocer el estado de los ganglios axilares en el cáncer de mama invasivo.
La biopsia del ganglio centinela fue la oportunidad para abandonar la exploración de todos los ganglios, cuando estos no están afectados. Luego diversos estudios demostraron que con uno o dos ganglios positivos, los tratamientos que se utilizarían después (quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia), serían suficientes para completar el tratamiento y no cambiarían la sobrevida libre de enfermedad, al compararlos con la realización de una resección completa.
Ahora, la novedad es que los últimos estudios, como elSound hecho en Italia, muestran resultados similares, aun cuando no se realiza la biopsia de ganglio centinela en axilas clínica e imagenológicamente negativas.
En este ensayo se incluyó a más de 1.400 pacientes con cáncer de mama con ganglios pequeños negativos, que no se sometieron a cirugía axilar. El resultado fue una supervivencia libre de enfermedad a distancia a cinco años no inferior, en comparación con aquellas que se sometieron a una biopsia del ganglio centinela. Dicho de un modo más sencillo, se demostró que la omisión de esta cirugía en estos cuadros no afecta negativamente la supervivencia libre de enfermedad a los cinco años.
Otra situación destacada en las recientes investigaciones internacionales es que, luego de realizar quimioterapia primaria (conocida como neoadyuvante) en pacientes triple negativas o pacientes solo con expresión del oncogen Her 2 Neu que tengan células aisladas en los ganglios centinelas post quimioterapia, no sería necesario completar el vaciamiento axilar. Por otro lado, también se intentan reducir los tratamientos con quimioterapia y radioterapia.
Para decirlo de manera sencilla, los estudios indican que no es necesario realizar el vaciamiento axilar en pacientes que solo presentan células aisladas en ganglios centinelas después de la quimioterapia primaria, lo que también podría llevar a una disminución en el uso de quimio y radioterapia.
En tanto, en pacientes con tumores triples negativos (receptores hormonales y Her 2 Neu negativos) y en tumores menores a los cinco milímetros, no sería necesaria la quimioterapia adyuvante. En los de entre cinco milímetros y un centímetro, se recomienda evitarla solo en casos seleccionados con buenos factores pronósticos. En tumores de entre uno y dos centímetros, en cambio, siempre se aconseja el tratamiento sistémico. Es decir, que la necesidad de quimioterapia adyuvante se evalúa según el tamaño y las características del tumor, evitándose en aquellos inferiores a los cinco milímetros y considerándose bajo criterios específicos en los de mayor tamaño.
Tratamientos adaptados al riesgo
En el tratamiento del cáncer de mama, “con los diferentes protocolos, se fue abandonando la resección completa de los ganglios axilares, ya que la biopsia de ganglio centinela fue predictor del estado axilar. Hoy también se apunta a evitar la biopsia de ese ganglio cuando ecográficamente no tiene sospecha de malignidad o tiene punción negativa”, resumió el expresidente de la SAM Luciano Cassab (MN 79867).
El experto, que es jefe de la sección Mastología del Hospital Prof. Dr. César Milstein (ex Hospital Francés), destacó que “cada vez es mayor la evidencia de que cirugías más conservadoras tienen iguales resultados en términos de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global. Además, tienen un fuerte impacto en la disminución de la morbilidad postoperatoria, reestableciéndose rápidamente a sus tareas habituales”.
Si bien se suele hablar coloquialmente de “tratamiento en menos” para englobar las nuevas tendencias en oncología, el flamante presidente de la SAM, Francisco Terrier (MP 111140), sostuvo que en los últimos tiempos se ha redefinido como tratamiento adaptado al riesgo.
“Esta nueva definición aporta más precisión, dado que en la mayoría de los casos se puede desescalar la agresividad de las terapias, sobre todo las quirúrgicas -planteó el especialista de la Clínica Breast y el Hospital Italiano de La Plata-. Sin embargo, tenemos también el grupo de pacientes en los que con una mejor definición del riesgo propio se procede a la inversa y se ‘escala’ el tratamiento una vez identificado el mayor riesgo de esos casos y su necesidad de ‘aumentar’ lo intenso de los tratamientos en sus diferentes ramas, en general no quirúrgicos, pero sin llegar al sobretratamiento”.
Y tras remarcar que “el objetivo final de todo tratamiento es modificar y aumentar los porcentajes de curación de las pacientes”, amplió: “Si bien hay distintos parámetros para medirlo en el aspecto científico (sobrevida, tiempo libre de enfermedad, etc.), siempre se está detrás de ese objetivo. Pero cada vez más se considera la calidad de vida del paciente. No se trata solo de modificar estadísticas y porcentajes, sino que se valora el transitar del paciente a lo largo de esos tratamientos”.
La conclusión -resumió Terrier- “es que en pacientes perfectamente seleccionadas, estadios iniciales, con tumores biológicamente favorables y principalmente en pacientes postmenopáusicas, el tratamiento ‘en menos’ es factible”.
El avance de la inmunoterapia
En el Simposio Multidisciplinario sobre Cáncer de Mama también se destacó que los esquemas convencionales con quimioterapia comienzan a ser reemplazados por otros con dosis más bajas y tiempos más cortos. De esta forma, la inmunoterapia avanza acompañando o reemplazando las drogas tradicionales.
“Las respuestas que se están logrando con los tratamientos de inmunoterapia son sorprendentes. Si bien todavía no hay tratamientos que se basen exclusivamente en estas drogas, se está transitando una etapa en la que la inmunoterapia se administra en conjunto con fármacos del tipo de la quimioterapia, pero la sinergia entre los dos tratamientos está permitiendo reducir el contenido de quimioterapia de algunos casos”, destacó Terrier.
Por otra parte, en su mirada, “la utilización de estas inmunoterapias -que inicialmente se aplicaron solo para algunos tipos específicos de cáncer de mama- hoy está ganando terreno en otros tipos de tumores mamarios para los que hasta hace poco tiempo no se los consideraba”.
Al respecto, Cassab aportó que “si bien la quimioterapia actúa sobre la cinética celular, interviniendo directamente sobre el ciclo celular, la inmunoterapia trabaja sobre la inmunidad del paciente, fortaleciendo sus ‘defensas’, para que actúe sobre un tumor que crece multiplicándose, afectando el control ordenado que tienen las células del organismo. Otro beneficio es que en la mayoría de las pacientes no se tiene la toxicidad que conllevan los tratamientos con quimioterapia”.
El tratamiento durante el embarazo
Una mención especial durante el simposio organizado por la SAM y la AAOC tuvieron las pacientes jóvenes con mutaciones genéticas BRCA positivas. En estos casos, el asesoramiento en oncofertilidad es fundamental –para que puedan planificar su maternidad en un futuro, en caso de que así lo deseen- y las investigaciones presentadas concluyeron que después de un tratamiento y seguimiento adecuado, es seguro el embarazo en estas pacientes.
“Siempre se consideró un factor de riesgo el embarazo posterior al tratamiento del cáncer de mama, tanto desde la visión de las pacientes como desde la comunidad médica. Este concepto permaneció muy afianzado a lo largo de los años, aunque sin demostraciones claras. Recientemente, se han publicado trabajos de investigación que están revirtiendo ese criterio. Si bien no es de aplicación indiscriminada, permiten que se enfoque el tema con una visión diferente”, sostuvo Terrier.
Para Cassab, no hay un plazo predeterminado entre la finalización del tratamiento y la búsqueda de un embarazo, aunque sí hay algunas pautas generales que pueden servir de parámetro. En ese sentido, concluyó: “Las recurrencias suelen ocurrir dentro de los tres primeros años. Por eso, de programar un embarazo, ese sería el tiempo a considerar. Lo que sí sabemos es que el embarazo en sí, no empeora el curso natural de la enfermedad”.
