Andeclip cuestiona la intermediación de las ARS en la Seguridad Social

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Los ejecutivos de Andeclip abogan por la reforma de la ley 87-01 de Seguridad Social.
Los dueños de las clínicas privadas coinciden en que la Ley 87-01 debe ser reformada de la “A a la Z”

La Asociación Nacional de Clínicas Privadas (Andeclip) dijo ayer que la República Dominicana, junto a otros cinco países de Latinoamérica, son los únicos que mantienen la intermediación de las Administradoras de Riesgos de Salud y de Pensiones (ARS’s) y (AFP’s) para el manejo de su sistema de Seguridad Social, lo que en términos de salud, se traduce en grandes ganancias para el capital financiero en detrimento del libre ejercicio de la medicina y de la atención a los pacientes.

Los doctores Rafael Mena Castro, Daniel Rivera y Luis Díaz, presidente, vicepresidente y tesorero del gremio que agrupa a 125 centros privados, coinciden en que en países desarrollados y de gran experiencia en la materia, como Alemania, Inglaterra, Italia, Francia y España, el Estado hace una mayor inversión sanitaria y juega un papel más preponderante, a la vez que se producen ajustan periódicamente la legislación conforme a las necesidades de sus ciudadanos. En ese sentido, el doctor Mena Castro, considera que la ley 87-01 de Seguridad Social debe ser reformada de la “A a la Z”, especialmente, para delegar únicamente en el Estado el poder de vetar las decisiones en el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) en su calidad de garante de la salud de los dominicanos; incluir a ese gremio y al Colegio Médico Dominicano (CMD) en el órgano rector y dividir en dos aspectos la normativa, de modo que, la salud y los riesgos laborales sean regulados por el Ministerio de Salud Pública y las pensiones por el Ministerio de Trabajo.

Ante la pregunta sobre las funciones que jugaría el CNSS de efectuarse el fraccionamiento de la Ley, Mena respondió: “Eso hay que dinamitarlo”, ya que a su entender ese organismo no cumple con la ley que les quieren obligar a cumplir a ellos. Dijo que lo que se argumentaba cuando se discutía la ley, era que tanto los médicos como las clínicas, en su calidad de prestadores de servicios, tenían intereses, “y hay una pregunta que se cae de la mata: ¿Y ellos que tienen? ¿No son intereses?”, dijo refiriéndose a los sindicatos, al Consejo Nacional de la Empresa Privada (Conep) y otros actores que conforman el CNSS.

ARS han vetado 82 resoluciones

El doctor Luis Díaz, explicó que valiéndose del recurso del veto, las ARS han impugnado 82 reglamentos dictaminados por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) y desoído sentencias judiciales en favor de afiliados que han muerto por negación de cobertura, como fue el caso de la paciente renal Tomasina de la Cruz.

Los galenos afirmaron que el modelo impuesto en el país responde a las directrices neoliberales de los “Chicago Boys”, un grupo de economistas chilenos que extendieron sus ideas por toda Latinoamérica en la década de los 70, y que ha generado gran rechazo en países como Chile, Colombia y Perú, en contra la privatización de la seguridad social.

Díaz deploró que aunque los médicos siguen ganando RD$262 por consulta desde la entrada en vigencia de la ley, el per cápita ha sido aumentado siete veces, lo cual no se ha reflejado en el aumento de los honorarios y tarifas, ni en la mejora de la cobertura a los pacientes.

El galeno criticó que se haya elegido “el peor de los sistemas” y que cuando se hable de seguridad social no se procure la salud de los afiliados, sino la estabilidad financiera. “Esta es una ley financiera, no de salud donde lo importante es que lo financiero vaya bien. Es una ley de intermediación, y el intermediario ¿qué es lo que hace? ganar dinero y no produce nada”.

En ese sentido, dijo que si la intermediación no desaparece debe existir una estricta regulación, ya que no es posible que el criterio financiero prime por encima del médico.

Glosas y retrasos en los pagos

Al ser entrevistados en el Almuerzo Semanal de Multimedios del Caribe, los ejecutivos del gremio, también se refirieron a los supuestos atrasos de hasta 120 días de las ARS para el pago de las facturas por atenciones médicas, pese a recibir mensualmente el dinero proveniente del per cápita de los afiliados.

El doctor Rivera, quien también es director del Consejo de Administración de la clínica Unión Médica de Santiago, se refirió a la necesidad de que sean reguladas las glosas, es decir, el mecanismo mediante el cual las ARS retienen con fines de investigación las facturas presentadas por los médicos y las clínicas para auditar los servicios prestados a los pacientes, ya sea por exceso de pruebas, letra ilegible o tachaduras, lo que se traduce en el retraso del pago de un expediente completo, aunque el error haya sido en un solo componente.

“Puede ser que ese expediente que cuesta un millón y medio de pesos por concepto de un accidente de tránsito de un paciente que estuvo en cuidados intensivos quizás está glosado un pequeño medicamento que ande quizás por mil pesos pero se paraliza todo el expediente”, explicó.

Indicó que para esos fines, la Andeclip cuenta con 23 auditores médicos fijos que revisan los expedientes junto a los auditores médicos de las ARS’s.

Dijo que fruto de este proceso, el estudio de muchos expedientes puede tardar 90, 120 días y hasta cinco años en ser procesados y pagados, mientras el Estado les exige a ellos el pago de anticipo fiscal por concepto de lo facturado.

Límites en la atención diagnóstica

Los médicos también rechazan que un inspector le ponga límites al número de exámenes y analíticas que les prescriben a sus pacientes para hacer un efectivo diagnóstico, lo que según dicen, afecta la atención y puede desencadenar en futuras demandas si finalmente éste muere o sufre alguna complicación.

“Estamos hablando que un inspector le puede decir a usted: no, usted no le podía indicar a ese paciente ese examen de orina ni le podía indicar un hemograma, usted le hubiera puesto un analgésico y eso hubiera sido suficiente. En consecuencia, nosotros no le vamos a pagar eso”, explicó Mena. Según Rivera para solucionar este tema debe haber una regulación por parte del Ministerio de Salud que trabaja en la elaboración de guías y reglamentos y aboga por que haya una cobertura total a las enfermedades renales, esclerosis múltiple, artritis, lupus, cáncer, entre otras.

“El diagnóstico no puede estar sujeto a un número, cuando yo veo la atención del paciente desde el punto de vista económico, veo todo en número, pero la medicina no es número es una ciencia y es un arte y yo tengo que escucharte todo lo que tú tienes que decirme, deducir cuáles son de un dolor de cabeza cien patologías, yo no puedo limitarte”, dijo.

Mena añadió que bajo el esquema actual los médicos van camino al empobrecimiento y a desaparecer del sistema, si el pago sigue siendo 270 pesos por consulta y no actúan conforme a su criterio profesional, sino a lo que ordenan las ARS.

Los miembros de Andeclip también consideran que la Sisalril no debe limitarse a decir o advertir, sino a actuar como un verdadero árbitro.

Asímismo, cuestionan lo que hacen las ARS con los RD$8 mil anuales de medicamentos de una gran cantidad de afiliados que no lo utilizan, tras considerar que dicho monto debe ser acumulable si no es reclamado. También cuestionaron el incumplimiento del capítulo de prevención y promoción de la salud que tienen a su cargo las ARS y rechazaron el aumento de la edad de retiro para las pensiones. En resumen, creen en la intermediación si esta contribuye a que el paciente sea bien tratado y el médico se siente con la confianza de hacer su diagnóstico y tratamiento a tiempo.

Atención Primaria debe ir a población vulnerable

El presidente de Andeclip, negó que estén en contra de la estrategia de Atención Primaria, sino de su implementación en el Régimen Contributivo. “A nosotros se nos ha acusado de estar en contra de la atención primaria y lo que hemos dicho es que se cumpla como dice la ley, es decir que entre por el régimen público, que es el 70% de la población dominicana. Que se regule el capital, ya que con nosotros están compitiendo muchísimos patronatos que generan cientos y cientos de millones al año, pero esa gente no paga impuestos, no construyeron”, dijo. El doctor Rivera agregó que la estrategia surgida en Alma Ata en 1978 centra su atención en la población vulnerable con centros para la atención directa, prevención, educación, promoción y vacunación y que era lo que hacían las clínicas rurales para 600 familias y que contaban con promotores sociales. En ese sentido, dijo que es un contrasentido que el Estado proponga su inicio en el régimen contributivo, por el segundo y tercer nivel sin haber desarrollado la estrategia a nivel público, con el régimen subsidiado. Dijo que con la propuesta sometida por la Sisalril el paciente que paga iría a un centro de atención primaria y sería referido al especialista y al centro diagnostico o laboratorio que ordene su ARS, con lo cual se le afectaría su libre elección.

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